ACC2006热点报道--胡大一教授_北京大学人民医院心内科

ACC2006在美国亚特兰大召开（3月11～14日）世界各地到会代表29000多人，介入心脏病学峰会i2 Summit的参会医生6000余人。中国有500多名医生参会。

新上任的本届ACC主席，Cleveland Clinic的Steven Nissen公布了他牵头的使用血管内超声(IVUS)评价瑞苏伐他汀对动脉粥样硬化斑块负荷影响的研究（A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Athroma Burden, ASTEROID）的结果，显示强化降脂，可逆转动脉粥样硬化斑块。

研究入选了507例既往未用过他汀类药物，均经冠状动脉造影证实在任一主要冠状动脉血管存在大于20％狭窄病变，并且先前未接受过经皮冠状动脉介入（PCI），在受累血管未发生过心肌梗死的冠状动脉疾病患者。使用瑞苏伐他汀(rosuvastatin)每日40mg，治疗平均2年。比较基线和治疗后的IVUS检查结果表明，使用不同的超声指标，在64％~78％的患者，动脉粥样硬化病变显著逆转。Nissen 指出，逆转程度非常显著，冠状动脉内斑块体积缩小了7％到9％。3个IVUS终点的P值均小于0.001，统计学意义非常显著。

40mg瑞苏伐他汀使LDL胆固醇下降53.2％从基线平均130.4mg/dl降至治疗后的60.8mg/dl，这是至今LDL胆固醇降幅最大，降至最低水平的临床试验。同时，HDL胆固醇出人意料的增高了14.7％，从基线平均43.1mg/dl升至治疗后的49mg/dl。在不同性别、年龄和基线LDL胆固醇水平高于或低于基线水平的亚组分析一致显示斑块逆转。Nissen指出，如果我们能够将LDL胆固醇降至这种水平，并保持2年，尤其同时使HDL胆固醇升高，可部分逆转冠状动脉疾病，主要表现为斑块体积显著缩小，而管腔面积未明显扩大。之前的最强降脂研究REVERSAL仅见到斑块增长停止，ASTEROID首次看到了斑块逆转、缩小。我认为这是对广大患者的好消息，使人们看到未来的希望。但这并不意味着足以改变指南。

Nissen 提出，在降脂干预中，使用目标胆固醇水平是否为最好的标准，换一种思考，可否将LDL胆固醇降低到不产生安全性问题可到达的最低水平？人类的原始阶段的LDL胆固醇水平非常低，60mg/dl的LDL胆固醇水平在生物学上可能是正常的。

芝加哥西北大学医学院心脏病学临床医学教授Neil Stone首先发言介绍了ATPⅢ对于确定干预患者的风险程度，首要干预目标（LDL胆固醇）和二级目标（代谢综合征或非HDL胆固醇）的重要指导意义。

宾夕伐尼亚大学讲师Richard Dunbar评价了近期血脂临床试验的价值，即在不同LDL胆固醇水平降脂获益的问题。他特别强调非HDL胆固醇或Apo-B的意义，并建议以非HDL胆固醇作为所有患者的主要干预目标，而不仅限于高甘油三酯的患者。

伊利诺州Naperville的心血管介入医生和预防医学家Alan Brown指出，对于近期的血脂研究显然存在争议，今天研讨会的每一个议题均可足够组织一个专门研讨会。他认为近期的强化降脂试验结果适用于已接受积极的常规治疗之后仍存在问题的患者。

对于甘油三酯正常的患者LDL胆固醇是患者危险程度的良好预测因素，但其准确程度仍有众多变数，而非HDL胆固醇的变数较少，在所有患者，甚至包括甘油三酯正常的患者，非HDL胆固醇似为一致性的危险预测因素。

位于Davis市的加利福尼亚大学的Beatrice Golomb博士强调，毫无疑问，他汀类药物使大多数患者获益，但其长期用药的安全性仍值关注，他提出假设，长期用药对线粒体功能的影响和骨骼肌的病状出现不应忽视。他还提出，在临床试验的导入期(run-in phase)发生不良反应而被从研究排除的患者，对他们可能发生远期不良反应的情况，研究者们所知甚少。

最后，英国伦敦大学学院心脏病学高级讲师Julian Holcox介绍了急性冠状动脉综合征的综合资料，显示高敏C反应蛋白（CRP）为具有多种代谢性危险因素患者的预测指标，只有全面控制这些代谢性危险因素，才能在总体上实现他汀降脂的有益作用。

心脏手术后使用阿托伐他汀减少心律失常（Atovastatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmias After Cardiac Surgery,ARMYDA-3）试验结果表明，心脏手术前预先使用阿托伐他汀显著减少术后心房颤动。试验将既往无心房颤动的200例择期接受心脏手术治疗的患者随机分别接受阿托伐他汀40mg/d或安慰剂。术后心房颤动的发生率在安慰剂组为57％，他汀干预组为35％，相对危险减少68％。

主要研究者意大利罗马大学Biomedico校区心血管科学系主任、心内科主任，在20世纪80年代多次来我国示范PTCA技术的Germano DiSciaScio教授指出，术后心房颤动减少的可能归因于他汀的抗炎作用。

减少动脉粥样硬化血栓形成(athrothrombosis)实现持续健康（Reduction of Athrothrombosis for Continued Health, REACH）试验入选了68000多例稳定的动脉粥样硬化血栓形成（包括确诊的冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病）患者。

该大规模国际多中心注册登记研究的负责人巴黎大学医学院心脏病学教授Phillipe Gabriel Steg公布研究结果时指出，一年随访结果表明，严重心脏不良事件发生率15％~22％，受累的血管床部位越多，不良事件越多。

Steg教授强调，动脉粥样硬化血栓形成为全身性疾病，心内科专科医生和初级保健医生应综合关注和评价患者全身性动脉粥样硬化血栓形成的危险，采取综合预防干预措施。

HOPE—2试验入选5500例心血管高危患者，被随机分别接受安慰剂或复方维生素片（内含叶酸2.5mg,维生素B₆50mg和维生素B₁₂ 1mg）。尽管与安慰剂对比，复方维生素片显著降低血半胱氨酸水平，但未减少远期（5年）心血管事件（心肌梗死、脑卒中或死亡）的危险。主要研究者为加拿大渥太华省Hamilton 市McMaster大学内科教授Eva M.Lonn。

澳大利亚悉尼国际健康研究所所长Bruce C. Neal博士报告了一项在中国农村完成的限盐降血压研究，探索了低钠高钾的替代盐对中国北方农村608例心血管病高危居民的血压影响，发现平均随访12月用低钠盐替代日常的食盐使收缩压下降5.4mmHg。

研究地区居民饮食中钠摄入量很大，居民均在家做饭，推广这种替代盐较易实施。Neal博士指出，这是一种价廉易行显效的干预。如能在中国农村广泛推广这种替代盐，可以预期每年减少成千上万的心血管事件。但在广泛食用含钠盐过多的加工食品的国家，推广这种替代盐比较困难。

荷兰阿姆斯特丹大学科学医学中心的临床流行病学研究者Nynke va Dijk报告了使用生理性加压动作训练预防血管迷走性晕厥试验（PC—Trial）的结果。研究将223例有血管迷走性晕厥频繁发作的患者，随机分为两组分别接受改变生活方式常规治疗和健康教育（对照组）或三种生理性加压动作训练（两腿交叉站立，持物紧握拳和两手紧拉外展）。与对照组比较，干预训练组血管迷走性晕厥发作次数的绝对减少为20％。

在亚特兰大Emory大学医学院 Arshed A. Quyyumi教授为主要研究者的一项双盲安慰剂对照试验显示，生长因子（GM—CSF—Granulocyte-macrophage colony Stimulating factor）改善间歇跛行患者的运动功能，该问题值得进一步研究。

Emory大学心内科Emeritus内科学教授，Fuqua心脏中心介入心脏病学主任，1998—1999年度ACC主席，国际著名介入心脏病学专家Spencor’king Ⅲ在本次大会的第37届Louis F. Bishop年度特别演讲中指出，如果介入心脏病学的专业医生距离他们自己的心脏病学其他领域同道们过远，介入心脏病学的巨大成功可能会导致问题。医学科学和技术知识，尤其在心血管医学领域的发展日新月异。同时，介入心脏病学已成为心脏病学一个新的亚专业。

King强调，介入专业医师需要与许多领域保持密切联系，与自己的同事们保持联系，才能共同努力提高医疗质量。与设计和资助临床试验的人们保持联系，确保提出和研究正确的问题，应牢记，企业的兴趣可能不同；与外科医生们保持联系，心血管外科医生们开始革新，在与介入心脏病学互动中，帮助我们发展。King突出强调介入医生与预防保持密切联系，他倾向于提出“药物干预”（“medical intervention”的概念和策略，并与那些能够影响政府、医疗保险公司和为医疗卫生事业付费的其他机构保持联系。

介入心脏专业医生不要脱离自己的“根”（Stay connected to Roots），基于介入心脏病学的特点，介入心脏病学专业医生需要植根于广阔的心脏病学教育培训之中，根深才能叶茂。这一点在我国非常非常需要重视。

Connecticut Hartford医院和Connecticut大学的研究者们对应用植入式心脏复律除颤器(implantable Cardioverter defibrillater, ICD)的5项一级预防研究进行荟萃分析发现接受ICD治疗的女性患者存活率显著低于男性患者，与对照组比较总死亡率在男性患者减少了24％而在女性患者仅减少12％。Hartford医院的药学博士Nickole N. Henyan指出，这可能由于用于女性的一级预防可能致命性室性心律失常，过度使用了ICD。她难以解释ICD的疗效存在性别差异。

Ohio州的研究者对1000多名在运动事件现场提供医疗救助的医生的调查发现在一些心脏骤停现场接受除颤的运动员全部存活至出院。年龄30岁以上的运动员复苏率较高，为63％。该研究支持，所有运动场地均应配备心脏自动复律除颤器。

意大利米兰San Raffaele 大学医院的心脏起搏和电生理室主任Carlo Pappone报告的消融治疗阵发性心房颤动(Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation, APAF)试验结果表明，与药物治疗对比，环形肺静脉消融后心房颤动的复发率明显减少。对150例患者平均随访9个月，无心房颤动复发在消融组为90％，药物对照组仅24％

讨论中会议主持者提出：①APAF的结果在临床上适用的患者面有多大？②药物选用了氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮，如果单一统计胺碘酮的资料更能客观代表药物治疗的效果。

UNLOAD试验入选200例急性失代偿性心力衰竭患者，随机分别接受超滤或静脉利尿剂。主要研究者伊利诺州Naperville 市Edward心力衰竭医院的Maria Rosa Costanzo医生指出，与利尿剂对比，超滤治疗后体重和体液分别进一步减少44％和30％，而不影响肾功能，并且显著减少再住院率和因急性失代偿心力衰竭非计划急诊或门诊就医率。

美国每年约100万住院是由于心力衰竭，其中90％归因于体液过量。超滤机使用方便，使用经皮静脉途径，不伴有安全性问题，每一患者一般需要1—2次超滤，每次8小时。

用冠状动脉内超声（IVUS）评价长效钙拮抗剂氨氯地平、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利和安慰剂对冠状动脉斑块的影响，对研究的后分析显示，①将收缩压降至＜125mmg的患者，斑块增长最慢，联使用他汀的患者斑块增长更慢，用β阻断剂与不用β阻断剂对比，用药者斑块增长减慢。

北美和欧洲的合作研究PRIMO—CABGⅡ试验将4000多例接受需要体外循环的冠状动脉旁路移植手术患者在术前随机分别接受终末的补体抑制剂 Pexelizumb或安慰剂。主要终点为总死亡率或心肌梗死。

Duke大学医学中心的胸心血管外科主任Peter K.Smith报告，与安慰剂比，exelizumb使主要终点减少6.7％，未达到统计学显著性差异。入选的患者至少有以下对预后有不良影响因素中的2个：糖尿病、先前做过冠状动脉旁路移植术、近期患心肌梗死、急诊介入和女性。

国际CHARISMA(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance)试验评价在有动脉粥样硬化多重危险因素（糖尿病、高血压或高胆固醇血症）或已患有确诊的心血管疾病（先前患过心肌梗死、脑卒中或下肢缺血证据）患者在使用小剂量阿司匹林的基础上，加用氯吡格雷的意义。

在动脉粥样硬化高危患者的一级预防，加用氯吡格雷未见显著减少联合终点事件（心肌梗死、脑卒中和死亡）的发生率，反而增加了心血管死亡和出血。在已确诊有心血管疾病患者的二级预防中，加用氯吡格雷显著减少心肌梗死、脑卒中和死亡的联合终点事件率，相对危险减少12.5％，绝对危险减少1％(从7.9％减至6.9％)。

ACUITY(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy)试验入选13800例急性冠状动脉综合征患者，在早期冠状动脉造影后，接受经皮冠状动脉介入或手术血管重建。

处于急性冠状动脉综合征的中高危状态的患者被随机分别接受以下3种治疗之一：①肝素（普通肝素或低分子量肝素---依诺肝素）加糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI），②直接凝血梅抑制剂bivalrudin 加GPI或③bivalrudin单独使用。

研究结果表明，bivalrudin加GPI或单独使用bivalrudin不差于肝素加GPI。Bivalrudin加GPI为一可接受的替代治疗方案。单独使用bivalrudin组的临床预后净获益最好，出血和缺血事件都较少。

ExTRACT-TIMI 25研究为低分子肝素与多种溶栓药物的联合应用和75岁以上患者提供了证据。主要终点30天的死亡和MI，依诺肝素组9.9％低于UFH组的12.0％，显著减少17％。死亡、MI或心肌缺血导致紧急血运重建的次要终点也明显降低。依诺肝素组严重出血和轻微出血的发生率较高，但颅内出血没有差异，净获益依诺肝素组较优。但在讨论中也提出平均治疗时间UFH组为2天，而依诺肝素组为7天。

OASIS-6入选12092例症状发作24小时内的ST段抬高心肌梗死患者，比较戊糖（2.5mg/d共8天或出院）与普通肝素或安慰剂。所有患者中直接PCI占31％，溶栓占45％（多数采用链激酶），24％患者未进行再灌注治疗。30天死亡和心肌梗死主要终点，戊糖组明显低于安慰剂组（9.7％比11.2％），对于溶栓和没有进行再灌注治疗的患者，戊糖获益明显，出血发生率也较低。但直接PCI的患者主要终点事件没有差异，导管内血栓和冠脉并发症戊糖组较高。

2005年度的ACC主席，Duke大学医学中心心内科主任Pamela S.Douglas 在大会开幕演讲中指出，心血管领域的医学影像学的发展非常快，对于心血管疾病的诊断和治疗起了积极推动作用。但控制和提高医学影像学的质量是专业发展的必要步骤。这一领域发展过快，缺乏规范管理，应用不统一，有关预后的证据很少，缺少关于质量标准的共识。

Douglas指出，“如果按照药品管理的规则评价影像，影像可能不会被批准。我们近切需要更好的影像学研究，形成系统性的研究方法，制定临床试验的影像学标准，确定影像质量和预后标准，提高影像学的效果和效益”。

美国国立心肺和血管研究院新任院长Elizabeth G. Nabel在Simon Dack特别演讲中指出，基于人类基因组计划（Human Genome Project）和基因为基础研究的医疗保健代表着心血管医学的未来。她在演讲中指出：“实际上，除了创伤可能是例外，所有疾病都有遗传学组分。发现心血管疾病的遗传因素将使医学的未来变得可预测、主动性和个体化。

基因组医学将为预测个体的心血管疾病危险提供新途径；为早期发现亚临床心血管疾病提供新的和个体化的途径；为治疗常见疾病提供个体化或人性化的途径。

Hap Map计划：Nabel 指出，国际Hap Map计划在进行人类基因组单一型（haplo—type）标测，以描述人类DNA序列突变的常见类型。预期Hap Map将成为研究的主要资源。

NHLBI正在组织多种遗传学和基因组学研究，包括Framingham遗传学研究、基因组相关研究和大规模基因型研究。Framingham遗传学研究2006-2007年度计划使用来自Framingham心脏研究的9000名参加者的DNA样本，对样本进行基因分型，并形成基因型和表型的数据库。她说，研究目的是激励基因发现和产生新的单型（haplotypes）。

NHLBI还使用女性健康研究（Women`s Health Initiative）的数据，将该研究再延展5年，根据遗传学确定女性发生脑卒中、血栓、乳腺癌和骨折的危险。

模式转变：从基因组学获取的信息将产生心血管医学的模式转变。将基因组医学应用于家族性肥厚型心肌病（HCM）（最常见的遗传性心脏疾病，是青少年心脏猝死的最常见原因）的患者为经典的例证。基因型可预测表型和生存率，这表明理解基因型的重要意义。HCM由肌原纤维基因变异引起。基因型数据将帮助科学工作者早期识别和治疗处于心血管疾病高危的患者，根据从良性到肥厚型表型转变早期的基因型监测疾病高危患者，进行临床研究指导干预和改善患者预后。基因组医学使科学工作者可能根据基因型数据启动关于针对HMC的可能干预的临床试验，从患者注册资料，收集HCM患者的资料。

应用基因组医学的另一例证是确定预防血栓栓塞的华法林理想剂量。美国医生每年开出二千一百万华法林处方。但华法林的合适剂量受到多种因素的影响。这些因素包括：患者维生素K的储存、肝功能、共存的医疗情况、同时使用的药物、细胞色素P450 2C9基因突变和维生素K环氧化物还原酶复合物1的VKORC1单型。使用基因为基础的临床试验，研究者可能根据患者的基因型和单型判断每一患者接受的华法林剂量。

Nabel指出，我们现在处于可以应用这一重要技术的起始阶段，这将对心血管疾病的各个领域有全新的认识。这方面的努力需要遗传学、临床医学和生物统计学专家密切合作，形成研究团队。