心房颤动诊治的现状和启示_北京大学人民医院心内科

心房颤动（简称房颤）是脑卒中、心功能障碍和致死的重要危险因素。人口的老龄化使得在未来数十年其发病率将逐渐增加。随着基础和临床研究的不断深入，房颤的发生和发展机制渐渐被阐明，但临床中的很多问题还难以解释清楚或存在争议，房颤的治疗还存在很多缺憾和误区。近年来，国内陆续发表了国人房颤的流行病学数据，发现了很多令人深思的问题。

有关房颤流行病学的数据大多来源于北美和西欧的资料。房颤大约占所有住院患者心律失常诊断的三分之一。由于不同种族、不同年代及研究方法如房颤的检出方法和定义范围不同，造成房颤患病率的差异较大（0.1％-5％）。例如，住院人群因为高龄和具有严重心血管疾病，房颤的患病率高达22％。而社区老年人群中，根据一次心电图检查结果诊断的房颤患病率仅为1.3％，房颤实际的患病率往往被低估。如果患者没有症状或者阵发性房颤发作次数很少，可能不会注意到自己发生了房颤。此外，无症状房颤占有相当的比例，心脏健康研究（CHS）中有12％房颤病例是通过心电图筛选发现的。即使在有症状的阵发性房颤患者中，有症状和无症状房颤发作的比例大约为1∶12[1]。

2002年我们在全国13个省份选取14个自然人群，共调查29 079人，结果显示中国人房颤患病率为0.7％[2]。按13亿人口计算，推测中国房颤患者数接近800万；房颤的总患病率，年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近；因房颤而住院的患者也有增加的趋势。中华医学会心血管分会组织对1999年～2001年41家医院诊断房颤的患者的住院病历进行回顾性分析，发现房颤占同期心血管住院患者的比例呈逐年上升趋势：1999年、2000年和2001年分别为7.65％、7.90％和8.65％[3]。两项不同的调查数据显示1980至1992年每年房颤患病数量从1.3百万上升到3.1百万，1982至1993年出院诊断房颤患者从30.6/1 000上升到59.5/1 000[4]。人口的老龄化是房颤患病率增加的原因，另一重要因素是心肌梗死后的存活率增加。此外，心胸外科手术的增加导致术后房颤发生率升高，也是造成患病率增加的重要原因。

已知房颤的独立危险因素包括：年龄、性别、基础心脏疾病或相关疾病，包括慢性心力衰竭、瓣膜病、糖尿病、高血压和心肌梗死病史，男性房颤患者患有缺血性心脏病的可能性更大，而女性患高血压的比例更多。随着风湿热和风湿性心脏瓣膜病的发病明显降低，瓣膜病导致的房颤明显减少，高血压成为了房颤最常见的危险因素。中国房颤住院患者调查显示非瓣膜病房颤患者半数伴有高血压[5]。

卒中是心房颤动最严重的并发症，每6个卒中患者中就有1例患房颤。Framingham研究预测新发房颤患者的卒中危险因素包括：年龄、收缩期血压、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史。多数房颤伴发的脑卒中是左心房血栓形成发生栓塞的后果，但并非所有房颤的卒中均来源于血栓栓塞，部分缺血性卒中可能与大血管的动脉粥样硬化有关。研究证实房颤患者还存在血液高凝状态。我国两项大规模回顾性研究中，住院房颤患者的脑卒中患病率分别高达24.81％和17.5％，80岁以上人群的患病率高达32.86 ％[3,5]，与Framingham 研究的结果相似。在自然人群中，房颤患者脑卒中发生率也明显高于非房颤人群(12.1％比2.3％)。北京地区520例非瓣膜病房颤患者随访调查发现非瓣膜病房颤患者非抗凝状态下年缺血性脑卒中发生率为5.3％[6]。

临床上心力衰竭（心衰）合并房颤的情况非常普遍。房颤也是心衰再次住院和心功能衰竭而导致死亡的重要独立危险因素，发生房颤的心衰患者死亡率明显高于窦性心律的心衰患者。心衰合并房颤患者的左心房直径明显大于左室功能正常的房颤患者，同时左室收缩功能障碍可导致脑血流量减低, 将会进一步促进左心房血栓形成和非栓塞性卒中的发生。我国的资料显示,住院的房颤患者中有三分之一存在心衰[5]。

房颤与死亡率独立相关，经过年龄、性别和其他危险因素调整后男性OR为1.9，女性OR为1.5。在某些特定情况下，如急性冠脉综合征、充血性心力衰竭、冠脉旁路移植术等，房颤也增加患者的死亡率。即使没有基础心脏疾病，如孤立性房颤的患者在60岁后，心血管事件也明显增加，如卒中、一过性脑缺血和心肌梗死。一项巴黎社区的研究发现孤立性房颤男性患者观察20年后，总死亡率和心血管死亡率均明显增加，分别为2倍和4倍[7]。

房颤的治疗原则包括：治疗基础心脏疾病和触发因素；控制快速的心室率；转复并维持窦性心律；预防血栓栓塞。首先应积极治疗基础心脏疾病，如控制血压、缓解心衰，解除导致房颤的诱因如低氧血症、心包炎、肺动脉栓塞、甲状腺毒症和过度饮酒等。在决定患者是否需要转复维持窦性心律时，应先对潜在的心脏疾病进行系统的诊断评价和合理的治疗。

1.抗心律失常药物治疗：选择转复心律还是控制心率一直是争论的热点问题。AFFIRM[8]、RACE[9]等一系列研究表明，从症状上控制心律与控制心率相似，但节律控制的患者运动耐量较高，控制心室率是存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的一线治疗策略。自从AFFIRM研究结果公布之后,控制心室率的效果至少与转复并维持窦性心律相当的概念已经深入人心。但并不意味着在所有房颤患者都首选心室率控制或心室率控制可完全取代心律控制。正确的治疗策略应依据每个患者的情况选择治疗方案。许多情况下，选用心室率或心律控制是明确的，但也有不少患者两种对策可能都适合。但无论是复律还是控制心室率都应积极有效地抗栓治疗。即使对心律控制有效的患者，无症状或症状不明显的房颤复发都十分常见，尤其在老年人和使用抗心律失常药物时。

我国住院慢性房颤患者中有51.7％用胺碘酮作为心室率控制药物，此项治疗在多个指南中仅作为ⅡB推荐[10]。长期应用胺碘酮导致的心脏外副作用较严重，不宜作为控制心室率时优先的选择。在控制心室率药物应用中的另一个问题是，绝大多数首选洋地黄类药物，而钙拮抗剂和β阻断剂所占比例较低。洋地黄类药物控制安静状态下的心室率较好，但对运动时的控制不满意，而很多房颤患者运动状态下心室率增加明显，单纯应用洋地黄很难满意控制。且指南中对房颤室率控制推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）和β阻断剂（艾司洛尔、美托洛尔、普奈洛尔）均为ⅠA，而洋地黄为ⅡB[10]。药物的配伍不当或剂量偏小也是普遍存在的现象。

转复心律的有效药物为ⅠA或ⅠC和Ⅲ类药物。减慢心室率的药物(洋地黄、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂)常常被误认为可以用来转复阵发性房颤，例如国人阵发性房颤发作时治疗药物选用西地兰者占1/3。应用洋地黄制剂后的房颤转复可能与自动转复有关，洋地黄制剂不应作为复律药物。临床随机对照研究也证实洋地黄与安慰剂比较，转复心律的效果差异没有统计学意义。

2.射频消融：抗心律失常药物转复和维持窦性心律的作用有限，复律后半数患者在1年后复发。射频消融治疗房颤是一种控制节律的手段。目前，房颤的导管射频消融术在逐渐成熟，治疗的成功率逐渐增加，但治疗的对象还主要局限于阵发性房颤，将持续性房颤和永久性房颤作为指征的分别仅有53％和20％；射频消融的远期疗效还不确定；其次，房颤射频治疗的技术具有一定的挑战性，手术的成功率和操作人员的水平有一定的关系；导管房颤射频消融的各种方法均存在风险；且其成本高，仪器昂贵（Ensite 3000和CARTO等三维标测系统、心腔内超声（ICE），推广普及难度大。因此，与WPW综合征和隐匿性房室旁路的导管消融相比，房颤导管消融治疗推广普及的难度较大。

3.非抗心律失常药物的有益作用：中国人房颤病例对照研究发现Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物未能影响阵发性房颤的进展和转归，而地高辛却使阵发性房颤进展的危险增加3倍。地高辛不能终止房颤的发作，却通过抑制Na-K交换而促进Na-Ca²交换，引起心房细胞浆内的钙水平升高，导致心房不应期延长，加重房颤电重构。动物和人体试验研究也证实地高辛加重了起搏诱发的心房电重构。对无合并心力衰竭的阵发性房颤患者应该慎用地高辛。

值得注意的是，中国房颤病例对照研究提示房颤患者应用血管紧张素转换酶抑制剂可能抑制房颤的进展患者[11]。TRACE研究[12]曾报道急性心肌梗死患者2-4年后，服用trandalapril组中22例发生了房颤，明显少于未用药组（42例）。LIFE研究[13]亚组分析也发现氯沙坦组中房颤患者的脑卒中发生率低于对照组，但不清楚是氯沙坦减少了房颤的负荷还是减少了血栓的形成和栓塞的发生，或二者兼有。此外，炎症与房颤及他汀类药物的作用都是目前研究的热点。

4.心房颤动的抗凝治疗:抗凝治疗是现阶段房颤治疗中最为重要的基石之一。但我国抗凝药物的使用情况很不理想。在自然人群中,97％以上的患者从不服用抗凝药物。在住院的房颤患者中,也仅有6.6％～9.6％的患者应用抗凝药物，应用抗凝药物治疗的患者中还有近四分之一没有监测国际标准化率(INR)。脑卒中发生率高和抗凝药物服药率低,是中国房颤患者的特点之一。

总之,我国人口众多，老龄化日趋严重，且各种心血管疾病，如高血压、缺血性心脏病、糖尿病、心衰患病均呈上升趋势，因此可以预测房颤的发生率还将会继续升高。但在临床中房颤的治疗包括室率控制、节律控制和抗凝治疗与指南还有很大差距，反映了我国目前临床对房颤的合理用药的研究重视不够，房颤防治面临严峻的挑战，任重而道远。

8．Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.

9. Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E, RACE Study Group. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. J Am Coll Cardiol. 2004 Jan 21;43(2):241-7.

10.Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al.ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 2001 Oct 23;104(17):2118-50.

12 Pedersen OD, Bagger H, Kober L, Torp-Pedersen C. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction.Circulation. 1999 Jul 27;100(4):376-80.

13 Wachtell K, Letho M, Gerdts E, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:712–9.