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循证再评价药物支架,规范使用介入技术--ESC/WCC热点现场报道 作者：胡大一 来源：北京大学人民医院 2006-9-4 2:16:33 点击： 次
2003年，美国食品药品管理局（FDA）从产品上市后的安全监测资料中发现雷帕霉素涂层的支架植入后30天，发生了290例冠状动脉血栓事件，其中60余名患者死亡，据此发出警世，要求企业关注产品上市后安全性资料的收集和密切监测。
瑞士政府出资组织了前瞻性对比DES与 BMS临床试验。2004年在欧洲心脏病学术大会上公布结果。本次大会上公布了5年随访的结果，该研究发现： 1：与BMS对比，DES确能显著减少再狭窄，但主要体现在小血管（直径<3mm,长病变和糖尿病患者），而在直径》3mm的血管简单病变，未能见到DES在减少再狭窄的优势 2：对所有病变（包括大血管简单病变）都使用DES，成本/ 效益比不合理，即使发达国家，也不能承受 3:DES植入后，联合使用预防血栓的抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷6个月，之后继续 用阿司匹林，停用氯吡格雷，继续随访一年，DES组患者的心脏性死亡率和心肌梗死率为4.9％,而BMS组为1.3％(P=0.01) 本次大会上公布了针对DES的血栓风险的两项荟萃分析。统计进一步将随访时间延长到4－5年的资料。 4年随访表明，雷帕霉素涂层支架组的死亡率和心肌梗死率为6.3％,显著高许BMS的3.9％(P=0.03).接受DES治疗的患者中，不但心脏原因的死亡明显增加，非心脏原因（尤其癌症）的风险 也明显增加，在DES组的4年内有36例非心脏性死亡，其中15例死于癌症（包括淋巴癌，肺癌，前列腺癌，胰腺癌，肾癌和直肠癌） 国际上做PCI最多的中心之一，美国Cleveland Clinical Foundation发现，DES植入后血栓发生的高峰时间平均18个月，明显滞后于BMS（平均4个月），进一步长期随访DES的安全性十分必要。 与会的基础医学研究者认为对上述结果不感到任何吃惊，他们在早年的动物试验就观察到，涂层的药物延迟冠状动脉血管内皮的修复。这些药物抑止动脉壁平滑肌细胞增生，是它减少再狭窄的机理。但它同时抑止血管内皮修复，而内皮完整是预防血栓的最重要的屏障。这些研究者发言指出，他们一直在指出关注血栓危险的警示，遗憾的是这种声音孤掌难鸣。 2003年在患者的尸体解剖中发现DES植入后12－18个月时出现冠状动脉内血栓形成。 非心脏死亡增多的原因尚不清楚，可能的原因包括：1涂层药物降低了人体免疫机制，增加了癌症或感染风险；2：承载药物的载体物质可能促发或者加重炎症过程，已有1例患者死于对载体物质的过敏反应。 支架内再狭窄是一个缓慢的渐进过程，很少突然引发致残致死（心脏性死亡或者急性心肌梗死）。而血管内血栓形成的后果是突发事件。显然不能保护血管（protect the vessel） 而伤害患者（harm the patients） 专家呼吁尽快组织由政府，学术机构等各方有代表性的研究团队，对DES重新评估，一是需要更长时间的观察，至少5年或者更长，二是需要有关于对心肌梗死，心脏性死亡和总死亡率这些过硬的预后终点的评价。 目前，我国有众多患者已接受了DES植入，应如何对待？ 1：虽然初步看到DES存在安全性隐患，但绝对数字不大，不应惊慌，而应该注意观察 2：可能应延长联合使用阿司匹林和氯吡格雷的时间，可否从目前9－12个月疗程延长到2年？但同时应该注意出血的风险 人们正在研发新一代的DES，在关注再狭窄的同时，也充分关注了血栓的预防。 这次大会的另一重点是强调贯彻指南，规范行医的问题。仍以介入治疗为例。今天我们应冷静思考哪些患者需要介入(WHO)?什么时候介入治疗（WHEN）?选用什么器具（WHICH？） 加拿大著名的循证医学专家Samil Yusuf指出1：”the overuse of PCI is a insidious change in the culture of cardiology that needs to be reversed”-----过度使用介入技术已经从错误方向改变了心脏病学的文化，这一状况需要扭转 2：The use of PCI was established in MI, high- risk ,unstable angina and cardiacgenic shock .However ,its use in stable disease was a totally different question. there is no beneficial influence on mortality ----PCI does nothing to prevent heart attack in stable patients ,All PCI is doing is providing short-term relief of chest pain. It is not re-stenosis that kill but the thousands of lesions you can not see 。.Stable angina can be controlled with full medical management/------在急性心肌梗死和高危的不稳定心绞痛患者的早期救治中，介入有明确的获益，地位确定；但在稳定型疾病患者，介入是完全不同的问题。在稳定型心绞痛患者对于死亡率和心肌梗死的预防无任何作用和获益。介入所有能作为的是短期心绞痛的缓解。真正导致患者死亡的不再是再狭窄，而是目前临床上还看不见的冠状动脉存在的大量病变。充分使用药物可完全控制心绞痛。 WHO? 急性心肌梗死；高危不稳定性的心绞痛；药物治疗不能控制的顽固心绞痛 WHEN? 急性心肌梗死―――越早越好,the earlier,the better! 时间就是心肌，时间就是生命 不稳定性心绞痛―――首先危险分层，高危患者及早介入，但不是马上，可先用抗血栓药物（氯吡格雷，阿司匹林，低分子肝素以及他汀，B受体阻滞剂）72小时内的介入过于激进，由于对于非高危患者反而可能增加心肌梗死和死亡风险，注意近来引人关注的“早期风险” 现象 稳定型心绞痛―――严格掌握适应症，不宜过度使用介入 WHICH? 对于》3mm的大血管病变，应使用廉价的BMS，对于糖尿病，小血管，长病变可选用DES，二者大概各占50％ 对于左主干和多支病变，尤其伴有糖尿病的患者仍然应该首先考虑搭桥手术！ 2006年9月3日下午大会 Hot line 会场座无虚席。 1.) PCI+DES does not prevent cardiac events, but may have long-term adverse consequences and is huge cost-ineffective! 2.) Perform PCI sparingly and use stents judiciously ( Where about 40％-50％ of elective PCI get stents, as opposed to 80％) 3.) A thoughtful and selective PCI complementing full medical therapy and CABG surgery will lead to the greatest clinical benefit, least adverse events, at appropriate costs. 4.) Cruuently, over 6 million individuals have DES……, yet, long-term safety and efficacy are not confirmed! 5.) Then entire field has been led astray by preoccupation with restenosis, while ignoring the impact to important clinical events ( mortality and MI). Restenosis is seldom life-threatening, increase of DES-instent thrombosis may lead to death and myocardial infraction. 6.) Has the indiscriminate use of PCI with DES perveted training research and the practive of cardiology? 7.) NEED A BALANCED AND INDEPENDENT working group (including government represetitive to reevaluate PCI, especially DES.
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2005世界心脏日