PCI: WHO AND WHEN?

      
    哪些患者可以从PCI获益？需要治疗的患者什么时候作PCI？ESC/WCC上许多会场讨论了这两个重要问题。这对于规范使用PCI至关重要。 

 ST抬高心肌梗死
    时间就是心肌，时间就是生命。及早实施PCI（Primary/direct PCI）或经静脉溶栓开放梗死相关动脉是挽救心肌和挽救生命的关键措施。 
  
无ST抬高ACS
    近年不同的试验结果不一致，分析这些研究中的问题显示，对这些患者应进行危险分层，对高危患者在72小时内做冠状动脉造影，进行血管重建，面对低中危患者应首先使用药物，使病情稳定后，进行评估，确定进一步干预政策。
   对无ST抬高ACS患者，尤其非高危患者过早过于激进做PCI, 反而可能增加严重心血管事件的风险，即“早期风险”（Early Harzad）。 
  
稳定性心绞痛
   PCI用于治疗稳定性心绞痛患者的预期效果是改善症状，而不是改善预后。应重视他汀强化降脂，保持斑块稳定，延缓斑块进展，使用一过性阿司匹林/氯吡格雷预防血栓，使用β阻断剂，ACEI和硝酸甘油药物，戒烟，控制高血糖和高血压。
   Yusuf提出：相当多数的稳定心绞痛患者真的需要介入吗？Definitely No！ 
  
关于药物洗脱支架（DES）
   药物洗脱支架（DES）的远期安全性问题为本次WCC/ESC最热门的话题。无论单一的前瞻随机对照试验BASKET-LATE，还是不同的荟萃分析，以及著名的大的医学中心的注册资料一致显示：
1）DES远期的冠状动脉内血栓形成增多。（Clevland Clinical Foundation资料表明，金属裸支架（BMS）不但总的血栓事件少于DES，而且BMS置入后血栓栓塞主要发生在早期，平均在置入支架后4个月，而DES的血栓栓塞发生在置入后平均18个月，并且随访时间越长，血栓危险有继续增多的趋势。但绝对的事件数字可能不大，可能低于BASKET-LATE的程度。BASKET-LATE研究者认为目前报告的DES血栓数据很可能低估了实际风险，因为血栓形成可能导致院外猝死，而这种事件很可能未计入血栓事件。
2）在获得进一步证据之前，与会专家建议适当延长氯吡格雷和阿司匹林联合用药时间，例如: Clevland Clinical Foundation 建议至少用药2年，但尚缺乏证据。
3）在大血管与简单病变中应使用BMS。
4）DES确实减少了再狭窄，目前应对之再评价，寻找综合考虑减少再狭窄和可能增加血栓风险的平衡证据。
   新一代DES会十分重视这一平衡。目前我们不能improve the artery and harm the patient!