作者：刘文玲　 来源：北京大学人民医院 2006-9-18 9:51:24 点击： 次

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      患者，女,24岁,主因“间断心悸15年，反复发热2个月伴胸闷、气短半个月”于2006-7-25收入北京大学人民医院。

      患者15年前活动后出现心悸，于当地医院检查发现二尖瓣关闭不全，查血沉56mm/h,类风湿因子阳性，无关节疼痛，无发热。给予激素治疗后好转。14年前于北京阜外医院就诊，做超声心动图检查提示二尖瓣脱垂，曾建议换瓣治疗，但未遵医嘱，亦未予以其他治疗，患者正常生活，无不适。2个月前，患者孕5个月时，受凉后出现发热，最高至39.3度，伴寒战，无咳嗽、无心悸、气短，于当地医院给予静脉抗炎治疗，体温控制在36-37.5度之间，后体温又回升至38-39度，1月余前住当地医院应用青霉素抗炎治疗5天，体温降至正常，住院期间患者出现间断性视物模糊，伴左侧耳鸣。半个月前患者无明显诱因出现呼吸困难，胸闷，伴咳嗽，偶有白痰，无粉红色泡沫痰，不能平卧，伴双下肢水肿，无发热、心悸，在当地医院给予西地兰治疗，后水肿好转，呼吸困难无明显缓解，入院前一天体温再次升高，为进一步诊断治疗到北京大学人民医院就诊，收住产科。既往11年前患甲型肝炎。无风湿热病史。末次月经2005年11月18日，妊2产0。

      入院查体：T37.2℃，R38次/分，P120次/分，Bp122/70mmHg。精神差，神志清。躯干及四肢皮肤可见淤点，不高出皮面，无压痛。双肺呼吸音粗,双下肺闻及湿罗音，以右侧为著，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm处，心前区未及震颤及心包摩擦感。心界叩诊左大，心率120次/分，律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及III/6全收缩期杂音，第二心音亢进。双下肢浮肿（+）。产科查体：腹部膨隆，宫高31cm，腹围98cm,胎儿心率145次/分，无宫缩。

      辅助检查：超声心动图：2006-4-19：二尖瓣增厚伴轻度反流，主动脉瓣稍厚伴轻度反流，三尖瓣少量反流，2006－7－25：二尖瓣、主动脉瓣赘生物形成，二件瓣关闭不全（重度），三尖瓣关闭不全（轻-中度），主动脉瓣关闭不全（中度），左房前后径5.14cm、左室舒张末内径5.90cm，右房长径4.52cm，肺动脉收缩压轻度增高；胸片（2006-7-25）：心衰，肺水肿。

初步诊断:1.心脏瓣膜病  2.感染性心内膜炎  窦性心动过速、心界左大、心功能4级3.宫内妊娠36-3周

      诊疗经过：患者入院后因持续发热、喘憋，平卧不能、双下肢水肿并全身皮疹于2006-7-25由产科转入心内监护病房治疗，给予罗氏芬4g/日抗感染、速尿利尿、西地兰强心、压宁定扩血管、地塞米松促胎肺成熟等治疗。2006-7-28患者心衰好转后（孕36周，心功能2～3级）行剖宫产术，产出一正常女婴。术后继续给予抗感染、利尿、强心、扩血管，低分子肝素抗凝等治疗，至7月31日仍高热，体温38～39.5℃,更换抗菌素，应用稳可信 0.5g+泰能0.5g  Q6h 持续静点，复查超声心动示：二尖瓣、主动脉瓣赘生物较7月25日有明显增大，最大为29mmx9mm；患者体温不能控制，最高达39℃；8月2日夜间患者出现烦躁、言语混乱，查体不合作，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力下降，病理征阳性；8月3日：复查超声心动图示二尖瓣未见7月25日29mmx9mm的赘生物，提示已脱落。头颅CT示左侧半卵园中心梗塞灶，考虑脑栓塞。治疗上加用甘路醇250ml、甘油果糖250ml Q6h 交替持续静点; 8月4日：加用复方新诺明抗感染；当日下午患者诉腹部不适，脐周疼痛，全腹压痛，无反跳痛，行腹部平片未见明显异常、腹部彩超示脾大，肠系膜上动脉根部血流通畅，大便潜血（-），但仍考虑肠系膜动脉不全栓塞不能排除；8月7日：体温仍不能控制。复查超声心动图示： 二尖瓣赘生物形成 主动脉瓣赘生物增多。考虑霉菌感染不能除外，加用大扶康100mg bid 持续静点抗感染治疗。当日下午患者诉左侧下肢疼痛，触诊左侧足背动脉消失，行下肢彩超示：左股动脉末端、股深股浅动脉分叉处、股浅动脉、股深动脉起始处可见不均匀低-等回声充填，未见明显彩色血流信号，考虑股动脉栓塞。8月8日患者体温8日开始回降，下午患者行下肢动脉取栓术，术中取出白色及红色栓子，送病理及培养。8月9日体温降至37.5℃以下。8月10日培养回报未见细菌生长；病理回报：血栓成分，其中可见细菌菌落。住院期间多次查血常规WBC最高达18.89×10⁹/L，RBC由正常降到最低时2.296×10¹²/L，HB 76.1g/L；生化检查白蛋白最低降为27.7 G/L，多次输新鲜红细胞、血浆蛋白、白蛋白等支持治疗。多次抽血做血培养均阴性。住院期间医务处非常重视患者的诊断治疗，曾多次组织全院相关科室会诊。

      鉴于患者心脏瓣膜损害严重，二尖瓣、主动脉瓣大量反流，心衰难以控制，菌栓不断脱落，造成组织器官栓塞。人民医院心内科主任胡大一教授与清华大学第一医院心外科主任吴清玉教授商量决定尽快手术治疗。于2006－8－17在清华大学第一医院行感染性心内膜炎病灶清除和主动脉瓣、二尖瓣置换术。目前患者体温正常，心慌气短消失，一般情况良好。