急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识

•  STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。
•  STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
•  对于STEMI症状出现12小时以上，但已无症状以及无心电图ST段抬高的患者，不应考虑溶栓治疗。
•  下列情况首选溶栓：就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通时间超过90分钟）。
•  对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。

•   既往脑出血病史
•   脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）
•   颅内恶性肿瘤（原发或转移）
•  3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中）
•   可疑主动脉夹层
•   活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）
•  3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤

•   慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）；
•  超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆、或者己知的其它颅内病变；
•  创伤（3周内）或者持续>20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；
•   近期（2-4周）肠道出血；
•  不能压迫的血管穿刺；
•   链激酶：曾经有用药史（>5天前），或者既往有过敏史；
•   妊娠；
•   活动性消化系统溃疡；
•    目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大；
•     ≥75岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。

•    应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。
•  立即进行影像学检查排除ICH。
•   神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。
•   根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）。如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。
•     同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。

•    最为简便的方法是治疗后60-90分钟ST段抬高至少降低50％。
•  心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病12-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。
•   患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。
• l         溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

•  因阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受而不能使用阿司匹林的溶栓治疗患者，建议使用氯吡格雷。

•    正在使用噻氯匹定/氯吡格雷并准备CABG的患者，应当暂停氯吡格雷至少5天，最好7天，除非紧急血管再通的益处超过出血风险。

•   应用纤维蛋白特异性的溶栓药物需要联合静脉普通肝素，如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶治疗的患者。普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），溶栓后给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/小时），将活化部分凝血活酶时间（aPTT）调整至50-70S，持续48小时。
•  应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、房颤、既往栓塞史或左室血栓）也给与普通肝素皮下注射（溶栓12小时后），或低分子肝素。
•   应当每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症。