重视心血管疾病防治模式与服务系统的研究

　　医学科学技术的发展突飞猛进，日新月异。心血管疾病的预防、诊断和治疗手段是医学科技领域发展最快的领域之一。
　　如何充分实现现代医学科学技术进步的成就，是值得我们思考与探索的重大课题。这不但需要积极研发、引进和推广普及新知识和新技术这些“硬件”，同时应十分重视与科学技术发展水平相适应，能够承载现代科技进步成就的疾病防治模式和服务系统的探讨，才能使“硬技术”实现软着陆。系统的复杂性值得重视与关注。
　　回顾急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的干预模式演变的历史，可以给我们许多有益的启示。
　　60年代以前，对于急性心肌梗死缺乏有效救治手段，病人收住在内科病房，主要治疗手段是长期卧床、镇静和止痛。当时的科学技术水平难以或不可能改变病人的命运，住院死亡率高达30％。
　　60年代心血管诊治方面的医学科学技术的重大发展中引人注目的有这一时代早期的(1)连续的心电图检测，(2)闭式(不需开放)的直流电复律除颤器和(3)传统的局部麻醉老药利多卡因的新适应证——抗室性心律失常。把这些针对急性心肌梗死早期可致死的主要并发症——心电的不稳定重要的技术进步加以整合，并允许经过培训的护士及时使用除颤器，产生了全新的急性心肌梗死的救治概念和模式——冠心病强化监护单位(coronary care unit,CCU)，集中管理急性心肌梗死病人的心模式，立即使急性心肌梗死的住院死亡率下降了50％，被列为上一世纪心血管疾病防治的十大成就之一。之后继续整合了针对急性心肌梗死机械作功的并发症的治疗新技术，包括1968年出现的床旁Swan-Ganz导管监测血流动力学，血管扩张药物和非洋地黄类正性变力性药物的使用和主动脉内球囊泵(IABP)，使CCU的功能更趋完善。但这一时代的急性心肌梗死救治水平仍是“亡羊补牢”，针对心电和机械作功的并发症的干预，患者住院死亡率仍持续在15％左右。
　　上一世纪80年代以来，在循证医学原则指导下，先后确定了早期开通梗死相关血管，实现再灌注溶栓(纤溶)和直接经皮冠状动脉介入(PCI)的新时代。开通血管技术能否获益主要取决于干预距起病间的时间段，越早效果越好。时间就是心肌，时间就是生命。要充分实现血管开通技术的价值，关键在于缩短起病至成功救治的时间。这一时间可划分为两段——(1)起病至到达医院急诊的时间和 (2)到达医院至成功开通血管时间。
　　1995年我在北京朝阳医院开始，2000年在北京大学人民医院和首都医科大学北京同仁医院继续探索把CCU为中心转移到在急诊室成立胸痛中心和绿色通道。由心血管专业医生全程候诊，随叫随到，对以胸痛为主诉的患者快速筛查。对明确诊断的急性心肌梗死患者，谈明疾病的致命危险和可救治性和时间的重要，讲明费用，不预收费用，先救命，后补手续和费用，先到心导管室开通血管，再回CCU观察。在没有医疗保险配套改革的条件下，走出了一条承载救治心肌梗死现代技术的改革之路，在全国广泛推广。
　　为了缩短起病至医院间的时间，2001年我们探索了有绿色通道的医院与院外急救系统的联盟，在院外及时现场急救和有序转送急性心肌梗死的患者。开展科普教育，呼吁高危个体“有胸痛，上医院”，院外这一环节仍存在着与医疗改革的深层问题相关联的局限，至今存在病人无序流动的现象，迫切需要针对之进行公共卫生政策的研究，加强疏导，真正体现以人为本，以保证病人的利益为中心。
　　冠心病是一个终身发展的疾病，急性心肌梗死的救治成功后，并非一劳永逸。如何巩固血管开通的效果，预防疾病复发，减少意外死亡和减慢疾病进展，提高病人的身心健康水平？1999年我们开始探索以“生命网”为载体，对救治成功的心肌梗死患者进行系统管理，把二级预防与康复相结合，不但重视躯体的康复，也重视患者的精神心理干预。在患者被成功救治后，立即由经培训的护士了解患者的心血管疾病危险因素，指导家属帮助患者戒烟、控制高血压、糖尿病和血脂异常。设立专病门诊，对这些患者系统随访，教育社区医生学会预防与康复的现代措施，实现大医院与社区的互动。
　　目前已初步形成了对心肌梗死患者的全新的五环服务系统(示图)

　　前三个环节保证病人及时获得血管开通的技术服务，挽救心肌, 挽救生命; 后两个环节维护急救的成效，减少疾病的复发。
　　这体现了以人为本的最人道，最现代，最合理，最全面的医疗保健服务。
　　如何承载以拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和拮抗交感神经为主的治疗慢性心力衰竭的技术成就，更好为心力衰竭患者服务？如何有效预防心房颤动、心脏瓣膜置换术后和静脉血栓栓塞(深部静脉血栓和肺栓塞)？同样需要探索新的干预模式与服务系统。组建相应的专病或专业门诊和社区互动等都是值得思考的问题。
　　我呼吁更多的学科带头人在积极开展“硬技术”的同时，充分重视疾病防治模式与服务系统的“软着陆”方面的研究，规范应用现代医学科技进步成就，更好造福中国人民。