循证医学在心血管疾病中的应用

　　随着医学模式从经验医学向现代医学转变，单纯依靠临床医生或同道既往对同种疾病治疗的成功经验为依据，或者单纯依靠病理生理学机制进行医疗决策或新药开发是不够的。例如，从疾病的病理生理进程来看，心肌梗死患者发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。因此，我们有充足理由对此类患者常规使用抗心律失常药物。但随后的随机对照试验证明，I类抗心律失常药虽然能抑制室性心律失常，却增加病人的病死率；短效钙拮抗剂虽然能有效降低高血压患者的血压水平，却增加心梗和死亡风险。因此，医务人员必须将个人的临床专业知识和；临床经验与现有的最佳临床研究结果和患者的选择相结合，为患者制定最佳的医疗决策，这就是循证医学的核心思想。

1、实践循证医学的基本步骤

1.1 循证医学实践
　　第1步：从临床实践中，发现有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题，确定问题所涉及的研究对象、采用的措施、可比较的方案、关心的临床结果以检索相关文献资料。
　　第2步：检索相关的、现有的最好研究证据。对于临床问题，我们可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物如Mdline。目前有一些刊物或电子出版物刊登的文献资料已经过严格的评价，具有较好的真实性、可靠性和临床重要性，如美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）、循证医学杂志、 Cochrane Library、Best evidence、Clinical evidence、evidence-basd cardiology等。
　　第3步：评价研究证据的真实性、临床重要性。对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法。如治疗性研究的评价标准为：研究对象是否被随机分配人组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比、各组研究对象接受的其它措施是否一致等。
　　第4步：应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策：由于主管的病人与临床试验中病例存在性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别，因此真实、可靠且具有；临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合临床专业知识、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。
　　第5步：评价实践后的效果和效率，进一步提高。在临床实践中，临床医师也常常结合临床问题查询资料，但在下述三方面仍存在一定的缺陷：（1）查询策略：全世界每年有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上。一位内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握新证据、新进展，要求繁忙的；陆床医师在信息的海洋中查询自己所需要的可靠临床研究证据是不现实的。因此，临床医师应充分利用系统评价和二次摘要库以便快速、有效地获取所需的最新证据。（2）缺乏对文献的严格评价：多数临床医师在应用文献前并未对其结果的真实性、临床价值进行严格的评价，有可能被低质量的文献结果所误导。（3）研究证据与具体病人的结合：研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，而我们主管的病人并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象。因此，在将临床研究证据应用于具体病人时，应进行综合考虑和相应调整。

2、 循证医学对心血管疾病治疗产生的影响

　　近20年来，随着临床研究方法的日趋完善，特别是大规模的随机对照试验和系统评价（Meta-分析）的层出不穷，对心血管疾病的防治产生了巨大的影响。

2.1　肯定了某些有争议的干预措施的疗效
　　心力衰竭是心血管疾病治疗中的一个难题，尽管过去的治疗方法如洋地黄和利尿剂的使用能改善患者的症状，却并不能延长患者的寿命和改善预后。心力衰竭患者主要表现为左心室功能不全。因此，根据传统医学模式，具有负性肌力作用的β阻滞剂是绝对禁用的。然而，大规模的临床试验，如比索洛尔研究（cardiac insufficiency bisoprololstudyI，II，CIBIS I，II）、扩张型心肌病中美托洛尔的应用（metoprolol in dilated cardiomyopathy，MDC）和美托洛尔控释剂的随机对照试验（metoprolol CR/XL randomized intervention trial in heart failure，MERITHF）等均证明，β阻滞剂不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量，而且能降低患者的病死率。其作用主要是通过抑制β肾上腺受体的活性，防止交感神经对己衰竭的心肌的恶性刺激。因此，在心力衰竭患者的治疗中，建议在无禁忌证时，对心功能Ⅲ-Ⅳ级的心力衰竭患者，应考虑使用β阻滞剂。

2.2否定某些治疗措施的疗效
　　许多新药的开发是基于疾病的病理生理机制，其短期疗效常常很显著，但其中一些药物的长期疗效并不满意，甚至有害。I类抗心律失常药物能有效地减少心肌梗死患者频发、复杂的室性早搏或非持续性室性心动过速的发作，但心律失常抑制试验(cardiac arrhythinia suppression trial，CAST)等临床研究却发现，I类抗心律失常药物明显增加患者猝死和死亡的风险。硝苯地平等短效第一代二氢吡啶类钙拮抗剂曾被广泛应用于治疗高血压，虽然能有效地降低血压水平，却可能增加患者发生心肌梗死和死亡的风险。

2.3发现某些治疗措施缺乏证据，需要进一步研究。
　　20世纪90年代初期，两个有关静脉使用镁的Meta-分析证明：镁可降低急性心肌梗死（AM1）患者的病死率，致使镁被广泛应用于AMI患者。但1994年发表的大规模析因试验ISIS4研究却发现，静脉使用镁增加AMl患者的病死率，自此以后，镁被终止使用。然而，随后大量的动物实验均证明，镁可减轻AMl动物模型的再灌注损伤，降低动物模型的病死率。为什么Meta-分析、大规模临床试验和动物实验的结论不同呢？回顾性分析发现，镁的疗效与其在AMI中使用的时间有密切关系，如果在再灌注损伤发生之前或之中使用镁，则镁可发挥其有益的作用，如果在再灌注损伤发生后使用镁，则镁不但不会发挥其疗效，反而其副作用如降低血压、诱发心衰、休克等却充分表现出来。为此，1999年有关的心血管专家设计了一随机对照试验MAGIC研究（magnesium in coronaries），期望进一步明确镁在AMI中的作用，以指导镁的临床应用。
　　综上所述，循证医学要求我们在确定任何治疗措施的疗效时，不能单纯根据临床指标如血压、血流动力学、生化指标的变化判断其对疾病的治疗作用，而应根据大规模的临床试验结果，特别是随机对照试验，而选择的疗效指标主要为预后（终点）指标，如病死率、心血管事件发生率、对生活质量的影响和卫生经济学指标。