作者：胡大一　 来源：同济大学医学院|北京大学人民医院|首都医科大学北京同仁医院 2005-7-15 13:55:07 点击： 次

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      第26届美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）会议于2005年5月4～7日在新奥尔良召开。来自世界各地的一万余名学者围绕最新的有关心脏节律异常方面的基础和临床研究以及治疗进展进行了研讨。大会共收到来自48个国家的2626篇论文摘要，其中有1011篇文章在会议上进行了口头交流。文章摘要的投稿比去年增加了4.25％。这次会议是北美起搏及电生理学会（NASPE）首次更名为心律学会（HRS）后组织的第1次会议。

      主会场围绕一个大的主题：修复破坏的心脏（Mending Broken Hearts），进行了有关方面最新进展的研讨，涉及了：心脏节律异常和猝死病因的基础研究；房颤治疗进展；心源性猝死；心脏节律异常的药物治疗；心脏节律异常的器械治疗；心律失常的标测和射频消融；心脏起搏器和除颤器的程控和随访等。同时，还论及了一个非常重要，但又常为人忽视的问题，即治疗的社会经济学。在每个分论坛中都有来自不同国家的学术带头人谈及了心律失常诊疗有关方面的治疗现状。来自我国的胡大一教授在主会场心律失常的药物治疗分论坛中做了中国房颤的流行病学和治疗现状的报告，受到与会学者的关注。

      除主会场外，大会还开设了非常受欢迎的继续教育课程、基础病例临床诊疗指导讲座、与专家面对面以及其他多方面的小型讲座。另外，大会还针对不同层次的听众群设有不同层次的讲座。

 

      今年HRS会议心律失常导管消融研究的热点仍是房颤的导管消融治疗，内容涉及房颤导管消融的策略选择、疗效评价、实用技术、新型标测和消融系统的临床应用及并发症的预防等多个方面。房颤的导管消融治疗未再报道新的消融策略，但以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉线性消融似乎正成为越来越多实验室的主流方法。法国Haissaguerre等报道了将现阶段几种消融策略整合到一起治疗60例永久性房颤的结果，受到了与会者的高度关注。其消融流程包括4步。第1步是首先进行肺静脉电学隔离；第2步是进一步电学隔离上腔静脉和冠状静脉窦；第3步采用Nademanne法消融心房内的高频低幅的碎裂电位；最后1步是进行二尖瓣环峡部和左心房顶部的线性消融。无疑，这是一种更为复杂，同时也是对心房损伤更大的消融方法，但其消融效果却相当出色：其中87％患者消融术中房颤自行终止（未使用抗心律失常药物和电复律），平均随访7±6个月后，96％的患者仍为稳定的窦性心律。此外，在本次HRS会议上，左心房的去迷走神经消融颇受重视，Nakagawa报道，在肺静脉电隔离的基础上辅以左心房神经节的消融，可以使持续性房颤术后的房颤负荷（burden）减少91％。同时，Nakagawa在会议的讨论中指出，左心房神经节的分布区域可能与左心房碎裂电位的分布区域有一定重叠。阐明这二者之间的关系对于进一步阐明房颤的机制具有重要意义。在房颤导管消融的疗效方面，各主要实验室报道的随访成功率呈现一种稳中有降的趋势，由其文献报道的≥90％降至80％～90％之间，而且在成功定义上，更多使用症状性房颤、房颤负荷，同时将复发的定义为持续时间超过15min的房颤等等。出现这一情况的原因有很多，原因之一可能与各主要中心房颤消融的随访时间（≥12个月）较文献报道时明显延长有关。虽然左心房大范围环形消融（wide area circumferential ablation, WACA）在多数中心已经逐渐成为一种常规治疗，全球每年完成的例数在迅猛增长，例如，单纯在美国即可达到每年2万例，但亦有学者对这项治疗表达的自己的看法。Olgin在发言中指出，实际上在过去的10年中，房颤导管消融治疗的成功率基本上保持稳定（70％～75％），这一现状表明了进一步阐明房颤机制的重要性。他同时认为，不同类型的房颤具有显著不同的病理生理机制，例如发生于年轻患者的阵发性房颤和发生于老年患者的慢性房颤，对于其中部分类型的房颤，更好的治疗策略可能是预防基质的形成或者逆转已形成的基质，而不是导管消融治疗。

        新型三维标测系统和新型消融系统在房颤导管消融治疗中的应用是近年临床电生理研究的一个热点，同时也是本次会议的亮点之一。在本次会议上，三维电解剖标测系统（CARTO）和三维非接触标测系统（EnSite 3000）均推出了与心脏三维CT或MRI影像进行数字融合的新版本，理论上使得左心房的三维构型更加准确，但在临床实践中似乎仍待完善。应用新型消融系统，例如冷冻球囊导管、激光球囊导管进行肺静脉电隔离的初步结果显示这类消融器械虽然有其自身的优势，但现有设计却均存在肺静脉电隔离率仍低于传导消融的情况，因此仍需要进一步改进设计以匹配肺静脉，特别是左肺静脉前庭部位复杂的解剖。“远程”导管操纵技术无疑是另一更加令人振奋的新技术，目前主要包括磁导航系统和机械手（robotic）系统，但这两项尚仅处于临床应用的初步阶段，距离完全替代医师直接操纵导管尚为时较远。对于这些新技术在房颤导管消融治疗的应用，正如Kuck总结道：应用现有技术进行房颤的导管消融即可获得较好的临床效果，而这些新技术也只有在有经验的术者中方能提高消融成功率。因此，新技术并不能代替经验。

     本次HRS的房颤导管消融治疗会场不仅集中荟萃了该领域内的众多新进展，而且是一场精心组织的培训课堂。在穿间隔技术、心房的电生理应用解剖等会场均有多场精彩演讲。

随着房颤导管消融技术的普及，该技术的一些重要并发症也逐渐显露。本次HRS会议上有多位学者报道应用不同的方法减少左心房－食管瘘这一房颤导管消融致命并发症的方法，例如术中吞钡、放置食管温度计、改良左心房消融径线等，但这些技术在多大程度上能够降低这一严重但罕见的并发症尚不清楚。值得注意是，Natale等报道在Cleveland医学中心完成2000余例房颤导管消融术中无一例出现左心房－食管瘘，该作者认为和他们应用心腔内超声（ICE）指导下的左心房消融能够较为精确的反映消融损伤的程度有关。左心房线性消融的另一重要并发症是术后出现医源性的左心房房速。在本次HRS会议上，多项研究均显示这类术后左心房房速产生的电生理机制主要与肺静脉的传导恢复有关。因此，完全持久的隔离肺静脉不仅是提高成功率，而且是减少术后左心房房速的重要方法。

      在今年的HRS会议的房颤导管消融会场上，虽然仍然很“热”，仍有很多进展，但同时也显示，现阶段的房颤导管治疗的主流技术，即在三维影像系统指导下，通过传统的消融导管进行以肺静脉电学隔离为终点的环肺静脉左心房线性消融，至少在未来的2～3年内可能仍会相对稳定。房颤消融成功率的更进一步提高可能有赖于对左心房神经节消融和心房碎裂电位消融的深入研究。

 

      主要集中在近年来关于各种离子通道的研究结果，除口头和壁报交流的内容外，还有4个分论坛进行了专家专题报告。“特定离子通道基因表达改变与心脏电生理”探讨了各种离子通道与近10年来在病人中发现的各种遗传性分子疾病的关系，讨论了几种钙通道亚型在几种心律失常发生中可能的生理和病理作用。展示了关于电压门控钾通道结构与调节亚单位之间相互作用的一些有趣结果。尤其是显示钠通道调节亚单位可以调节某些钾通道的功能和表达水平，提出了通道蛋白转运在某些遗传性疾病中起重要作用的概念：除基因缺陷本身的作用外，基因产物不能够从细胞质的产生地转运到发挥作用的膜上。在LQT2（QT间期延长以及恶性心律失常和猝死），多数异常似乎都和转运障碍有关。还有，这些通道是由多个单位和多个亚单位组成的，亚单位是大分子的一部分。但关于这些单位和亚单位的具体功能还不十分清楚。

     “细胞内钙与心律失常的关系”探讨了细胞内钙循环在各种心律失常中的作用，包括与电交替有关的室速（VT），早期后除极化（EAD），延迟后除极化（DAD），电击后发生的AF和VF。新的实验数据提示，钙循环在TWA的发生中起重要作用。在肥厚和衰竭的心脏，钠/钙交换电流的增加和钾电流的降低为EAD、DAD的发生提供了条件。另外，钙循环可能还可以解释心脏复律后AF的复发。随着钙的累积，能触发AF的自动除极大大增加。

    “易发心脏猝死的心肌基础”讨论了作为心脏疾病的获得性结果或遗传突变的复杂电生理学特性。提供了有器质性心脏疾病时交感神经支配改变与衰竭心脏复极异常的证据。有实验显示，在心肌梗死和心衰病人中，氧自由基刺激会引发神经再生，这个过程又会影响心肌离子通道的调节和表达。心外膜边界区烟碱可改变复极过程和使动作电位时程（APD）恢复曲线变陡峭。所有这些最近的发现均提示，心肌基质变化是触发致命性心律失常的基础。

      “心脏结构、功能和发育的改变如何引起心律失常和猝死”，旨在拓宽听众关于心律失常的视角，鼓励人们从一个更广阔的范围来思考电生理学。当科学揭示了心律失常和电生理学更多的侧面时，需要对昔日被认为是完全不同的事情重新进行整合和叠加。这个论坛的讲演者不是公认的心律失常专家，但他们所做的出色研究都和心律失常的发生机制有关，比如：细胞信号转导的研究以及心脏细胞张力怎样被转化成化学途径从而改变细胞的结构与功能；免疫功能的改变可以导致心律失常；代谢调节子突变对心脏利用葡萄糖和脂肪酸获取能量的影响，这些突变影响AMP蛋白激酶，而后者调节能量代谢的同时还可引起WPW综合征。

 

     尽管大量的证据表明，与安慰剂相比，接受抗凝治疗可使脑卒中的发生率降低68％。但是，实际临床中有脑卒中和血栓栓塞事件高危因素的患者仅有60％进行了抗凝治疗。本论坛对不同的预防房颤血栓栓塞并发症的方法进行了探讨，包括华法林的使用；华法林与其他抗血小板治疗联合使用；口服直接凝血每酶抑制剂；新的手术或封堵器械的使用等。口服直接凝血酶抑制剂可能是华法林的优秀替代产品，SPRTIF III 和V试验结果显示，与华法林相比，直接凝血酶抑制剂，XIMELAGARAN（Exanta）可带来临床净获益6％，但是由于安全性的问题Exanta没有获得FDA的批准。联合使用抗血小板治疗可能是一个有前景的方向，因为其可阻断血栓形成的多个途径。但问题是，是否氯匹格雷加用阿司匹林在预防房颤相关的脑卒中方面与华法林同样有效。全球涉及14000名患者的ACTIVE试验可能会回答上述问题。对于左心房血栓形成高危患者，不能接受其他治疗的患者可考虑手术的方法。在欧洲进行的研究显示，经静脉置入具有抗血栓形成膜的一种装置和左心耳滤过系统对预防房颤血栓栓塞事件有很好的疗效。

 

      回顾了目前抗心律失常治疗的现状，并展望了2010年可能的治疗选择。对心律失常触发和维持机制的研究可能为药物的研发提供重要的理论依据。例如，新研发的药物，人们可能需要了解其对钙离子通道和动作电位的影响等。社会经济学分析显示，在目前所有的抗心律失常药物中，IC类药是价效比最优的。住院进行药物治疗花费高，价效比差。如果阵发房颤能在家中服用“口袋药”，即患者无需到医院治疗，只需在家随时服药控制者，其效价比是高的。

    就新的抗房颤药物是否可提高节律控制率的问题，论坛回顾了口服药物转复房颤的问题、新的在研发中的急性终止房颤的药物、新的口服的维持患者窦性心律的药物。目前可用于终止房颤急性发作的药物在安全性和疗效方面并不没有想像中的那么理想。动物和人体的研究表明，新的转复房颤的药物疗效较好，在动物模型中并未见到促心律失常的作用，但这些药物还处于研发的早期阶段。最新的一种维持窦性心律的新药——dronedarone，已有2项大规模临床研究证实，是非常安全有效的。也是第一个在欧洲获批的一个新的口服抗心律失常药物。