中国人心房颤动的诊治现状：差距与问题

   心房颤动（简称房颤）是脑卒中及致死和致残的重要危险因素。人口的老龄化使得未来数十年其发病率将逐渐增加。很长时间以来没有中国人心房颤动的流行病学资料，房颤中的某些问题还很难解释清楚或存在争议，房颤的治疗还存在很多缺憾和误区。中国人房颤的人群流行病学研究和病例照研究率先在国内调查房颤患者，通过对这些病例房颤病程特点、心血管疾病特点和治疗干预的分析，首次对中国人房颤的流行病学有了初步了解并发现了令人深思的问题。 

    我们在全国 13 个省抽取 14 个自然人群的 29079 人进行了调查，其中心房颤动人数为 224 例，患病率为（ 0.77％ ） , 标准化后为 0.61％, 男性患病率高于女性（ 0.9％ 与 0.7％,p=0.013 ） , 患病率随年龄明显增加。中国人群房颤的患病率一般趋势与国际研究相似，估计目前共有 800 万心房颤动患者。 80 岁年龄组的患病率为 7.5％ ，而 30-39 岁年龄组人群中未发现房颤病例。在心房颤动的类型中，持续性房颤患病率高于阵发性房颤（ 51％ 与 26％,P<0.0001 ）。

    住院心房颤动病人调查显示,高血压病已经成为非瓣膜性房颤的第一位病因,占 56.3％ ,其次为心力衰竭 33.9％ 合并糖尿病的比例呈上升趋势占 12.6％ 。房颤脑卒中的患病率为 24.81 ％,风湿瓣膜性房颤为 26.88％ ,非瓣膜性房颤为 24.15％ 。经单因素和多因素分析发现预测中国人房颤脑卒中独立的危险因素为：年龄(>75 岁)、高血压、糖尿病、左房血栓、动脉收缩压升高。与 AFI 和 SPAF 两项研究的房颤栓塞危险分层方案基本一致。 

    目前，中国人房颤的抗栓治疗中只有极少数采用华法林抗凝约占 10％ ，约半数病人应用阿司匹林抗栓，而仍有大约三分之一的病人无预防性抗栓治疗。而除外了华法林不能耐受和禁忌的病人外 , 大约 50％ 以上的房颤患者适合华法林抗凝 , 中国人应用华法林比例较低的主要原因是华法林药效受多种因素（药物、食物、疾病状态等）的影响及监测的不便，患者和临床医生对出血危险的担忧等。

    华法林抗凝出血的发生率因不同目标 INR 从 4％ 至 42.4％ 不等，主要与抗凝强度相关。其它因素还包括：年龄、消化道出血史、高血压、脑血管疾病、肝肾功能不全及多种药物。病例对照研究中华法林抗凝出血患者平均年龄为 65 岁高于对照组 62 岁，但统计学无显著差异。出血的危险因素包括：动脉收缩压或舒张压增高及慢性心衰。多因素分析只有抗凝强度 INR ≥ 3.0 使出血危险增加，为 INR <3.0 患者的 3.7 倍。而 INR 在 3.0 以下的出血通常与外伤、消化道和泌尿道的潜在疾病相关。可见，决定华法林抗凝出血的主要因素是抗凝强度，严密监测 INR 不大于 3.0 对老年人仍是安全的。通过对 INR 分层分析可见， INR<1.5 时栓塞危险明显增加。因此，口服华法林抗凝 INR 的低限不应超过 1.5 。 

    阵发性房颤进展为持续性房颤的发生率报道不一(11.5 ％－ 35 ％),这些研究的主要区别在于随访时间不等,入选患者的年龄、合并的基础心脏疾病等情况不同。中国人病例对照研究证实阵发性房颤进展为持续性房颤不很常见， 5 年的发生率为 17.8％ 。左房扩大是阵发性房颤进展持续性房颤主要因素之一，应重视基础心脏病的治疗,减轻心房的重构过程。抗心律失常药物仅能减少阵发性房颤症状和严重程度,并不能完全遏制房颤的进展。

    从中国人房颤的病例对照研究中可见，未来，房颤将成为中国巨大的社会和经济负担。中国人心房颤动的发病率远远超过了人们的预想，房颤发生血栓栓塞的危险程度和危险因素与国外报道相似，但房颤的抗凝治疗却远远滞后，在新型抗凝药物上市前调整剂量的华法林 (INR 2.0-3.0) 仍然是房颤病人最佳的预防血栓策略，而最优化的抗凝治疗策略需要借助于完善的抗栓治疗服务模式，包括：指南的推广、医生的继续教育和规范的血栓栓塞门诊。房颤治疗中的未知数还很多，需要从基础和临床研究同时入手深入研究。